慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia CML）是一种起源于造血干细胞的骨髓增殖性肿瘤，具有特征性的（9，22）（q34，q11）染色体易位形成的费城染色，产生酪氨酸激酶BCR：：ABL融合基因。CML是一种或老年肿瘤，平均发病年龄为55-65岁，15岁以下白血病患者中CML仅占2%~3%。
患儿 男，5岁，5天前无明显诱因出现咳嗽，不频繁，2-3声/次，无咳痰，伴有一过性低热，最高体温37.5℃，无畏寒、寒战，无抽搐及皮疹，无呕吐及腹泻、无头晕、胸闷、气促，完善血常规示异常，为进一步治疗来我院就诊。
就诊当日血常规显示白细胞、血小板计数显著增高，散点图报警，推片镜检可见：白细胞极度增高，原始细胞占4.0%，早幼粒细胞2.0%、中幼粒细胞7.0%、晚幼粒细胞1.0%，中性杆状核粒细胞7.0%，中性分叶核粒细胞54.0%，嗜酸性粒细胞5.0%，嗜碱性粒细胞9.0%，单核细胞3.0%，淋巴细胞8.0%，成熟红细胞形态基本正常，部分淡染区扩大，血小板极易见。
依据外周血计数及镜检结果结合患儿临床症状及体检脾大，有经验的检验工作人员首先会想到慢性粒细胞白血病，但由于血小板极高患儿年龄较小，仅凭此刻的形态学显然证据不足，我们仅以描述性报告报告给临床，但电话联系主管医生告知镜检情况以及血小板镜下确认极高，不排除CML可能及相关依据。
医生立刻为患儿进行了骨穿以完善相关检查，骨髓细胞形态学提示：粒系增生极度活跃，原始及早幼粒细胞可见，以中、晚幼及以下阶段为主，形态大致正常，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见；巨核细胞全片见1868枚，以产板巨为主，单圆核巨细胞及侏儒巨细胞可见，血小板增多。NAP积分：65分，阳性率：41%。请结合染色体、流式。形态与外周血相似，不排除CML可能。
流式细胞学提示：考虑为髓系增殖性疾病可能，不排除慢性粒细胞白血病可能，请结合BCR：：ABL融合基因检测、染色体核型分析及临床综合诊断。
1、血常规：提示白细胞、血小板增高，轻度贫血，白细胞分类以中性粒细胞增高为主，仪器报警信息“未成熟粒细胞？”、“核左移？”，“嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞增高”，触犯复检规则，需推片镜检。
2、外周血细胞形态检查：白细胞极度增高，原始细胞占4.0%，早幼粒细胞2.0%、中幼粒细胞7.0%、晚幼粒细胞1.0%，中性杆状核粒细胞7.0%，中性分叶核粒细胞54.0%，嗜酸性粒细胞5.0%，嗜碱性粒细胞9.0%，单核细胞3.0%，淋巴细胞8.0%，成熟红细胞基本正常，部分淡染区扩大，血小板极易见。
3、骨髓细胞形态学检查：粒系增生极度活跃，原始及早幼粒细胞可见，以中、晚幼及以下阶段为主，形态大致正常，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见；巨核细胞全片见1868枚，以产板巨为主，单圆核巨细胞及侏儒巨细胞可见，血小板增多。NAP积分：65分，阳性率：41%。请结合染色体、流式、基因确诊。
结论：考虑为髓系增值性疾病可能，不排除慢性粒细胞白血病可能，请结合BCR：：ABL融合基因检测、染色体核型分析及临床综合诊断。
本文患儿以“咳嗽及一过性低热”为主要症状，就诊于当地医院，完善血常规检测，发现外周血常规异常，遂来我院门诊就诊。
就诊查体：发育正常，营养良好，面色红润，神志清楚，精神好。皮肤黏膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，口腔黏膜光滑完整，咽部充血，扁桃体无肿大，未见异常分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾脏肋下5cm，质地韧，无触痛。
结合临床症状及MICM联合诊断最终诊断为CML，口服伊马替尼治疗3周后患儿脾脏回缩，白细胞及血小板计数明显下降，症状缓解出院。之后每日服用伊马替尼治疗，监测BCR：：ABL1(p210)持续下降。服药3个月后该患儿血液学完全缓解，BCR：：ABL1(p210)及EVI1基因均转阴并持续至今。
CML在儿童中比较少见，主要临床特征为脾脏肿大和白细胞计数明显升高，同时伴有持续血小板升高者少见。本例患儿外周血常规检测血小板极度增高，检验人员能在第一时间将相关检测结果、外周血镜检结果以及不排除CML相关依据与我们沟通，为患儿的确诊争取了宝贵的时间，该患儿同时存在EVI1基因阳性，该基因主要控制胚胎的发育，有文献报道，EVI1基因过度表达可导致髓系白血病和其他恶性肿瘤的发生，它通过抑制MS4A3基因的转录而促进肿瘤的发生。动物实验证实BCR：：ABL与EVI1基因可协同作用导致白血病的发生。
对于儿童CML的治疗方案是尽早加用TKI，同时密切监测血液及分子生物学指标，是一个持续漫长的过程。有报道认为长期服用TKI药物可能引起骨代谢异常，导致儿童身高生长缓慢。本例患儿治疗后生长发育速度无明显下降，仍需长期观察，希望患儿早日康复。
CML在儿童中发病率极低，与患者相比儿童CML往往更具有侵袭性，如初诊时白细胞更高、脾脏肿大明显，约10%患儿就诊时已经进入急变期。虽然侵袭性更强，但儿童患者在接受伊马替尼治疗的5年总生存率及5年无进展生存率分别为94%和92%。长期服用伊马替尼引起的生长迟缓，仍是不可忽视的问题。可能与药物引起靶外通路抑制，使得骨代谢异常有关。是我们在治疗随访中值得关注的问题。
P210是CML最常见的融合蛋白，除此之外还有P190和P230。其中，P210阳性CML是形态典型的CML，而P230阳性见于极少数慢粒急变和慢性中性粒细胞白血病。外周血形态中，P210主要为白细胞增多，80%CML患儿白细胞在100×109/L以上，高白细胞血症比常见；血小板增多，平均为500×109/L。P190阳性的CML常单核细胞比例增高。P230阳性的CML血小板会明显升高，外周血中以中性分叶核粒细胞为主，未成熟的粒细胞很少，形态类似CNL。
1.原发性血小板增多症（ET）：是最常见的骨髓增殖性肿瘤之一，其特征为骨髓巨核细胞过度增殖，外周血血小板持续明显增多。偶发于儿童。主要诊断标准：血小板计数450×109/L;骨髓主要是成熟及巨大的巨核细胞增多，不伴显著的粒细胞左移或增加。以及红系增殖，或伴轻度纤维化1级；排除慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征，以及符合WHO标准的其他髓系肿瘤；存在JAK2,CALR或MPL基因突变。
2.CML（CML-T）有如下特点 ：女性患者多见；无反复出血及血栓形成病史；可无肝脾肿大，少数报道也有脾大；外周血表现为血小板明显增高（＞1000×109/L），白细胞轻度增高或正常，常伴嗜碱性粒细胞增多；外周血可不出现未成熟的粒细胞，骨髓中具有无分叶或低分叶的小巨核细胞聚集分布；外周血NAP积分正常或升高；有特征性的Ph染色体，BCR：：ABL1融合基因，BCR：：ABL1转录断点通常在e14a2，JAK2 V617F、CALR、MPL阴性。
本病例患儿以咳嗽及一过性低烧就诊，治疗效果不明显，完善血常规检测发现异常，因白细胞计数、血小板计数极度增高，散点图报警，触犯复检规则，故推片镜检，从而发现外周血出现原始细胞，早、中、晚幼粒细胞及嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增高，根据患儿临床症状、体检脾大，血常规结果以及细胞形态给出临床初步印象，随后结合MICM联合诊断确诊该患儿为CML。
有老师会问该患儿血小板明显增高，波动在2202×109/L~2641×109/L之间。会是ET吗？该患儿白细胞显著增高，外周血细胞原始、早、中、晚及杆状核粒细胞均可见，BCR：：ABL1 （P210）型融合基因阳性，JAK2 V617F、CALR、MPL阴性，故ET不考虑。
该病例是否可以诊断为CML-T？个人认为因该患儿外周血白细胞极度增高，高达124.31×109/L，而CML-T以血小板增高为主，外周血白细胞大多不增高，故该病例不考虑CML-T。
慢性粒细胞白血病是一种骨髓增殖性肿瘤，多发于老年人，儿童并不多见，占儿童白血病的2-3%，血小板如此高的儿童慢性粒细胞白血病更是少见。作者从最早的血常规检测说起，直到散点图报警、外周血细胞形态、临床症状，骨髓细胞形态学、免疫分型、染色体和基因检测直到最终的诊断结果，让大家充分了解了血小板异常增高的儿童慢性粒细胞白血病确诊过程，体现了MICM联合诊断在儿童CML诊断中的重要性，同时也充分体现了检验与临床沟通的及时性和必要性。儿童CML的治疗是一个持续漫长的过程，在此过程中仍需要检验与临床的密切配合，通过动态的检测结果，判断患儿的病情发展及治疗进展。因此，检验与临床的良性沟通始终贯穿于整个诊断及治疗过程。我们希望在实验室诊断技术的提升及临床诊治手段的进步的大环境下，检验与临床的沟通也越来越持续、有效、及时， 让检验与临床共同的更加完善的服务于患儿。
[3]胡亚美/名誉主编 江载芳 申昆玲 沈颖/主编 倪鑫/执行主编 《诸福棠使用儿科学》 第8版 人民卫生出版社
[5]梁维如，杨文钰，儿童慢性白细胞研究现状及治疗进展【J】中华儿科杂志，2020，58（6）：516-519.