烟曲霉属于曲霉菌属，是一种致病菌，也是引起食品的一种真菌。在粮食发热霉变的中、后期常大量出现，促使粮温升高和粮食霉变，它也是侵袭性曲霉病最常见的分离菌，可引起人类特别是免疫缺陷患者的肺、鼻、眼睛、脑和骨骼的感染[1]。其中感染肺部较多见，称为肺曲霉病。现将最近遇到的一个案例分享如下，与大家共同探讨学习。
某男性患者，53岁，反复发热5天，最高体温39℃，自行服用“克感敏”、“布洛芬”后体温下降，但体温仍反复升高，伴咳嗽咳痰，痰多白色，易咳出，带少量血丝。2024年3月11日以发热查因（肺部感染可能）收住院。
白细胞计数：10.6×109/L，中性粒细胞分类：75.3%，淋巴细胞分类：12.9%，超敏C反应蛋白：137.0mg/L。CT:左上肺见絮状、片状稍高密度影，其间空洞形成。双下肺胸膜增厚，可见多发条索影。左侧胸膜腔少量积液。左侧多根肋骨陈旧骨折伴多个内固定影。
诊断：1.损伤，2.肺挫伤，3.肺部感染，4.肋骨骨折。抗菌药物使用前送痰细菌培养及呼吸道病原体核酸九联检。入院当日予克林霉素磷酸酯注射液4.3g BID、头孢哌酮舒巴坦钠-L 1.5g TID静脉滴注抗感染,辅以硫酸特布他林雾化吸入及盐酸坦索罗辛缓释胶囊对症治疗。抗菌治疗5天，效果不佳，体温仍反复波动在38-39℃之间，咳嗽咯痰症状有所好转。检查结果如下：
3月11日第一次所送痰细菌培养+鉴定，3月13日结果报告提示：混合菌群生长，曲霉菌属（+）：
为排除曲霉菌污染，建议临床再次留样送检，3月13日，3月14日连续两天送检痰液均再次检出曲霉菌，菌落生长情况如下：
前后四次培养均检出曲霉菌，根据菌落特征、棉蓝染色镜下形态、质谱结果（胶带封平板送外院检测），鉴定为烟曲霉。
联合影像学及临床，诊断该患者为侵袭性曲霉菌肺部感染。电话与临床沟通，临床经会诊后调整用药方案：3月16日开始予伏立康唑0.2g Q12H静脉泵入、地塞米松磷酸钠注射液5mg QD静脉滴注，3月20日停用地塞米松磷酸钠注射液，继续抗真菌治疗，期间患者体温降至正常，各体征改善明显。
4月5日患者出院，出院诊断：1.侵袭性肺曲霉菌病；2.肺空洞；3.肺部感染；4.低蛋白血症；5.低钾血症；7.损伤；8.肋骨骨折；9.高尿酸血症；10.胸椎退行性病变；11.泌尿系结石。出院医嘱：1、继续伏立康唑片口服， 一日两次，一次一片，控制线、定期检测，动态评估，不适随诊。
烟曲霉属曲霉菌属的一群，菌落呈落绒状或带絮状，铺展。暗绿色或烟绿色，陈旧的菌落颜色更深，反面具有相同的颜色。菌落生长快，3天左右成熟，在沙氏培养基上菌落生长更快，棉花样，开始为白色，2~3天后转为绿色，数日后变为深绿色，呈粉末状。
变种白色到黄白色。鉴定主要根据培养物形态及镜检、质谱及分子学检测。镜检分生孢子头的顶囊呈烧瓶状，小梗单层，排列成木栅状，布满顶囊表面3/4，顶端有链形分生孢子，分生孢子球形，有小棘，绿色。
该菌是嗜高温性霉菌，并能适应相当广泛的温度范围，生长温度最低10℃~12℃，最适37℃~45℃，最高57℃~58℃；营养菌丝的致死温度在60℃以上。孢子萌发的最低相对湿度为86%，无性繁殖须90%。可引起食物发热霉变，侵染棉铃和苹果等，引起果实腐烂，或寄藏于种子上。
本菌为致病菌，可在空气中传播，它能使家禽及其他脊椎动物（包括人）发生病害，是引起“曲霉病”的病原菌，特别是免疫功能低下人群感染曲霉后更容易患曲霉病。有些毒株能产生毒素，引起动物中毒[2]。
人主要通过吸入环境中的烟曲霉孢子而被感染或患者创面接触烟曲霉孢子而感染，以肺曲霉病最多见，常表现为干咳、咯血、胸痛、呼吸困难，甚至呼吸衰竭等症状，由于病情发展快，需要及早治疗。
目前推荐的肺曲霉菌病治疗药物包括类、两性霉素B及脂质体和棘白菌素类。首选药为伏立康唑。抗真菌药由于易与其他药物发生相互作用，需要在临床经验丰富的医生指导下用药。肺曲霉菌病治疗疗程较长，需要患者坚持用药至少6~12周，否则难以治愈[3]。
烟曲霉感染引起的肺曲霉病与支气管炎、细菌或病毒引起的肺炎、肺结核临床症状较为类似，应注意区分。在本案例中，患者反复发热，咳嗽咳痰，白细胞计数及中性粒细胞轻度偏高，超敏C反应蛋白明显升高，呼吸道常见病原学检测阴性，抗生素治疗无效。
痰多次培养检出烟曲霉，菌量不多，但结合临床及影像学表现，最终明确烟曲霉为引起肺部感染的病原体，采取抗真菌治疗后效果明显。经综合分析，该患者肺部感染烟曲霉菌的原因可能为呼吸道吸入或创面接触（有受伤手术史）烟曲霉菌孢子所致。
通过本案例，警示临床医生，在疾病诊疗中，积极寻找病因，实现精准诊疗尤为重要；而作为检验人员，面对纷繁复杂的病原体，需要具备扎实的专业功底，用慧眼去识别判断，拨开重重迷雾，揪出致病的元凶，更好服务于病患。
[1]卢洪洲，钱雪琴，徐和平主编,医学真菌检验与图解,上海科学技术出版社,2018.01,第114页.
[3]变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识（2022年修订版），中华结核和呼吸杂志.2022.45(12):1169-1179.