PT反映外源性凝血途径和共同途径，是监测口服抗凝药物的首选指标。APTT反映内源性凝血途径和共同途径，是监测普通肝素首选指标。然而除了抗凝药物外还有某些药物也可以影响机体的凝血功能，从而诱导出血等不良事件的发生。临床上及时发现凝血功能异常原因并纠正，减少出血风险仍是临床诊疗的一大难点。
1月17日一张异常的凝血报告（如图1）引起了笔者的注意。来自肝病科诊断黄疸的83岁男性患者，PT：58.7秒、APTT：54.3秒均明显延长，而且PT达到危急值水平，但是TT、FIB正常。
查看患者历史结果，发现在1月10日凝血功能还是正常的（如图2），排除先天性凝血因子异常。查看样本无溶血无凝块但有黄疸，仪器状态及反应曲线无异常。同时致电临床得知采血顺序正确，标本处理和保存条件正确。标本虽然黄疸但明显不是影响PT和APTT延长的主要原因，可初步排除标本本身的问题。
难道是肝脏病情恶化？立即查看患者肝功能报告发现1月17日的肝功能结果比1月9日入院前的体检结果有所改善，明显不是因为严重肝病引起的凝血功能异常。
患者，男，83岁，因＂身目黄染、尿黄10余天。＂于2024年1月10日入院。既往无特殊病史，否认食物、药物过敏史。入院查体：皮肤巩膜中度黄染，无皮下出血点，无蜘蛛痣、肝掌，腹部无压痛、反跳痛，肝脾未及，肝区轻叩痛，莫菲氏征阴性，移动性浊音阴性。
临床初诊：1、黄疸查因（胰腺恶性肿瘤？）；2、主动脉硬化；3、低蛋白血症；4、轻度贫血；5、心律失常。
并没有发现使用过肝素、达比加群、利伐沙班等抗凝药物，但1月12日患者因炎症指标偏高：白细胞计数10.42 ×109/L、中性粒细胞(%) 87.6 % 、C-反应蛋白19.85mg/L，使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗，此时答案已然浮出水面。
于是联系主管医生告知今日该患者凝血结果较为异常，并通过沟通得知患者目前无特殊不适。笔者提醒临床医生：根据笔者曾经看过的相关文献，患者APTT和PT都延长但TT正常很大可能是使用头孢哌酮钠舒巴坦钠引起肠杆科细菌受到抑制，影响维生素K的合成，导致维生素K相关凝血因子生成减少。建议停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，予维生素K1肌注对症处理[1]，医生也表示认可此原因并会作出相应处理。
1月18日早上复查患者凝血功能发现得到明显纠正（如图5）：PT：14.2秒，APTT：38.3秒，说明此前分析的方向是正确的，及时发现原因避免患者出血。
如果使用了抗生素但有食欲有消化能力，营养补充也足够，基本上不会发生凝血功能异常。抗生素导致维生素K缺乏“易感人群”的主要是年老体弱、肝肾功能不全、手术等需长时间禁食、营养状况不良及癌症等患者[2-3]，刚好本案例患者属于肝功能不全且年老体弱，当患者的肝肾功能不全时头孢哌酮舒巴坦钠半衰期明显延长，体内药物积累量就会增加，从而加大凝血功能异常发生的可能[4]。
头孢哌酮舒巴坦钠的成分中含有头孢哌酮钠和舒巴坦。一些头孢类抗生素含有N-甲基硫化四氮唑基团（N-MTZ），这个基团与谷氨酸相似 ，二者形成竞争关系，影响维生素K参与的谷氨酸γ-羧基化反应，进而使依赖维生素K的凝血因子水平降低[2，5]，含有N-MTZ的头孢类抗生素有拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢美唑等。
肠杆科细菌多数是肠道合成维生素K的正常菌群，而肠杆科细菌对第3代头孢菌素类药物非常敏感。头孢哌酮舒巴坦钠进入后，头孢哌酮主要通过胆汁（40%）及尿液（20%）排泄，舒巴坦通过尿液排泄。头孢哌酮经胆汁排泄时，肠杆科细菌受到抑制，影响维生素K的合成，导致维生素K相关凝血因子生成减少[5]。
PT延长幅度大于APTT即PTR（患者PT秒数/PT正常对照值）明显大于APTTR（患者APTT秒数/ APTT正常对照值）。
根据经典凝血途径（如图6）和参与各凝血途径的凝血因子（如图7）分析。VK依赖性凝血因子包括凝血因子II、VII、IX和X，按半衰期从短到长排序：VII（6-8h）
获得性维生素K依赖性凝血因子缺乏症通常表现为：PT和APTT明显延长，且以PT延长为主，而Fib和TT正常[1]。补充维生素K后6-12h可迅速改善凝血功能，一般24-48h后PT和APTT可基本恢复正常。
有学者发现因感染使用头孢哌酮钠舒巴坦钠导致出凝血功能异常(以凝血酶原时间≥16s或部分凝血活酶时间≥45s为标准)约有5.6%的发生率[4]。影响出凝血检验结果的因素众多，在保证我们仪器结果正确可靠的前提下，除了要排除各种分析前因素的影响外，还要了解临床病史，用药情况再去全面的分析，并指引临床诊疗，与临床医生一起为患者减少出血风险。
笔者通过对该病例查病史、与临床沟通、结合自已掌握的临床知识，抽丝剥茧发现是药物副作用导致凝血功能异常，并建议临床及时停药避免了患者出血，非常难得。案例真实，内容详尽，思路相当清晰，反映出笔者在日常工作中具备敏锐的观察力，有发现问题和解决问题的专业能力。本案例的发现得益于丰富的临床经验、知识储备和认真负责的态度，体现了检验与临床有效沟通的重要性。此案例给当发现检测报告与临床诊断相矛盾或检验结果与历史结果不一致时提供一个分析思路，同时列举其他的影响因素为解决类似提供了参考。
[2]杨玉萍,王鹏培,杨丽慧,等.头孢哌酮/舒巴坦诱发维生素K依赖性凝血因子缺乏症1例报告并文献复习[J].中风与神经疾病杂志, 2016, 33(8): 743-744.
[4]李皓琳,朱朝艳.头孢哌酮钠舒巴坦钠引起凝血功能异常的病例报告分析[J].海峡药学, 2019, 31(11): 259-262.